Relations orales et risque de transmission du VIH

Introduction
Le risque de transmission du VIH lors de relations anales et vaginales non protégées est bien connu. Les estimations aux É.-U. de la probabilité de transmission du VIH pour chaque rapport sexuel entre hommes homosexuels lors de relations passives péno-anales avec éjaculation varient de 0,005-0,03 durant la phase asymptomatique de l'infection1 à 0,1-0,3 durant la primo-infection à VIH2. Selon les analyses de données provenant d'études nord-américaines et européennes sur les couples hétérosexuels de longue date, la probabilité de transmission du VIH par acte sexuel lors de relations péno-vaginales serait d'environ 0,0013. Le risque indépendant de transmission du VIH à la suite de contacts oro-génitaux a été cependant plus difficile à étudier et est moins bien compris. Une étude a calculé la probabilité de transmission du VIH par acte sexuel dans une cohorte d'hommes qui ont des relations avec d'autres hommes (HRSH) et l'a estimée à 0,82 % par acte pour les relations anales passives non protégées, à 0,06 % pour les relations anales actives non protégées, et à 0,04 % pour les relations orales passives non protégées avec éjaculation4. C'est la seule étude disponible qui estime la probabilité de transmission par voie orale; d'autres études devraient être effectuées pour corroborer ces estimations. Le présent rapport fait le point sur les relations orales et le risque de transmission du VIH. Les recommandations actuelles concernant l'utilisation du condom lors des relations orales sont également passées en revue.
Études en laboratoire et sur des animaux : Données établissant un lien entre l'infection à VIH et les relations orales chez les humains
Une étude sur des animaux a révélé que la dose minimale du virus de l'immunodéficience simienne (VIS) (virus étroitement apparenté au VIH-1) qui est requise pour infecter des singes rhésus adultes par voie orale était 6 000 fois inférieure à la dose minimale requise pour transmettre l'infection par voie rectale. Les chercheurs ont conclu qu'à l'exemple de l'exposition par voie orale au VIS chez les singes rhésus, l'exposition orale au VIH-1 chez les humains comporte probablement un risque d'infection5.
Dans une étude en laboratoire visant à examiner la transmission orale du VIH par le sperme et le colostrum, des échantillons de lait humain, de colostrum, de sperme et de sang de donneurs normaux ont chacun été combinés à des échantillons de salive et de leucocytes infectés par le VIH. Tous les échantillons, en volumes physiologiques normaux, ont empêché la salive d'inactiver les leucocytes infectés par le VIH, ce qui a amené les chercheurs à conclure que le VIH présent dans le sperme, le lait et le colostrum peut se transmettre par voie orale6.
Relations orales entre hommes homosexuels : pas aussi sûres qu'on le croyait
Plusieurs études épidémiologiques ont examiné le risque d'infection à VIH lors de relations orales passives non protégées (fellation passive) :
Dans une étude menée entre 1996 et 1999 sur des hommes homosexuels qui ont reçu récemment un diagnostic d'infection à VIH, on a constaté que 7,8 % des sujets (huit sur 102) ont probablement été infectés lors de relations orales passives7.
Dans une étude prospective de l'infection à VIH et du sida chez des hommes homosexuels des Pays-Bas réalisée entre 1986 et 1988, quatre des 102 cas de séroconversion (3,9 %) étaient probablement survenus lors de relations orales passives8.
Dans une étude de nouveaux cas diagnostiqués d'infection à VIH chez des hommes homosexuels effectuée entre 1990 et 1992, six des 37 patients qui avaient été infectés dans l'année qui avait précédé les tests prétendaient que la seule voie possible d'infection était des relations orales passives9.
Plusieurs études ont également examiné la possibilité de transmission du VIH par des relations oro-génitales actives non protégées (fellation active) ou des rapports oro-anaux actifs (anilingus actif) :
Dans une étude prospective de l'infection à VIH chez des hommes homosexuels des Pays-Bas, cinq des 102 sujets qui avaient présenté une séroconversion (4,9 %) ont peut-être été infectés lors de relations oro-génitales ou oro-anales actives8.
Dans une étude de cohortes d'hommes homosexuels datant de 1988, deux des cinq cas de séroconversion ont été attribués à des relations oro-génitales actives10.
Même si l'on n'y distingue pas le type de relations orales entre hommes homosexuels, d'autres rapports ou études évoquent la possibilité d'une transmission du VIH par les contacts péno-oraux/oro-anaux :
Au R.-U., 13 cas de transmission du VIH lors de contacts oro-génitaux avaient été signalés aux autorités sanitaires en date de décembre 1998. Dans deux de ces cas, le médecin notificateur n'était pas convaincu que les contacts oro-génitaux étaient le seul facteur de risque11.
Dans une étude visant à décrire les caractéristiques cliniques et épidémiologiques de la primo-infection à VIH, quatre des 46 patients ont déclaré n'avoir eu que des contacts oro-génitaux non protégés durant les rapports sexuels soupçonnés d'avoir entraîné leur séroconversion12.
Dans une étude portant sur 741 hommes homosexuels des Pays-Bas, les contacts oro-génitaux ont été identifiés comme un facteur de risque indépendant d'infection à VIH, bien que ce résultat ne fût pas statistiquement significatif13.
Dans une étude américaine, les hommes homosexuels qui ont participé à une étude sur l'hépatite B présentaient un risque plus élevé d'infection à VIH associé à la fois aux contacts oro-génitaux et aux rapports oro-anaux14.
Dans la cohorte Oméga du Québec, 10 HRSH sur 629 (1,6 %) ont présenté une séroconversion et n'ont cité que des relations passives non protégées comme voie possible d'infection15.
Prévalence des relations orales chez les hommes homosexuels
L'étude de la cohorte Oméga au Québec a examiné la prévalence des relations orales non protégées chez les HRSH dont les partenaires sont séropositifs ou non. Les chercheurs ont relevé des taux de relations orales non protégées de 94 % avec un partenaire régulier séronégatif, de 91 % avec un partenaire régulier dont le statut sérologique n'était pas connu et de 88 % avec un partenaire régulier séropositif. Dans le cas des partenaires occasionnels, les taux s'établissaient à 92 % pour les relations avec des partenaires séronégatifs ou de statut sérologique inconnu et de 73 % pour les relations avec des partenaires séropositifs16.
Transmission du VIH entre femmes lors des relations orales : biais ou réalité?
À ce jour, plusieurs rapports ont été publiés sur la transmission du VIH lors des contacts oro-génitaux entre lesbiennes (cunnilingus)17. Un certain nombre de chercheurs ont cependant laissé entendre que l'activité bisexuelle peut être sous-déclarée par les lesbiennes et, partant, que les cas de transmission du VIH entre femmes ne sont pas tous authentiques18.
Transmission possible du VIH entre partenaires hétérosexuels lors des relations orales
Plusieurs cas ont été signalés dans la littérature concernant des femmes qui ont contracté l'infection à VIH après avoir eu des relations orales avec leurs partenaires masculins séropositifs (fellation passive)19.
Des cas d'infection chez les hommes à la suite de relations orales avec leurs partenaires féminins ont été signalés, dont un cas où un homme a été apparemment infecté lors d'une fellation exécutée par une prostituée20,21.
Co-facteurs potentiels de transmission du VIH durant les relations orales
Si elle ne contient pas de sang, la salive ne présente aucun risque de transmission du virus; la recherche a en effet montré qu'une enzyme dans la salive inhibe le VIH. En général, la bouche et la gorge sont bien armées contre le VIH : la muqueuse buccale contient peu de cellules qui sont très susceptibles au VIH22. D'autres études montrent que la salive contient plusieurs inhibiteurs du VIH, tels que des peroxydases et la thrombospondine-1 et que l'hypotonicité de la salive nuit à la transmission des leucocytes infectés23.
Des rapports de cas ont fait état de facteurs qui peuvent être associés à l'augmentation du risque de transmission du VIH lors des relations orales : traumatisme, lésions, inflammation de la bouche, infections transmises sexuellement concomitantes, éjaculation dans la bouche et immunodépression générale11. Dans le cas de la fellation passive, une mauvaise santé bucco-dentaire et l'éjaculation dans la bouche est une combinaison dangereuse qui accroît le risque de transmission du VIH24.
Dans une étude transversale menée en 1996 sur des personnes qui fumaient de la cocaïne sous forme de crack, les lésions buccales étaient associées à l'infection à VIH chez les personnes qui disaient avoir des relations orales passives25.
Une étude de 1993 portant sur les travailleuses de l'industrie du sexe a révélé que les utilisatrices de crack qui n'utilisaient pas régulièrement le condom lors des relations orales avec leurs clients étaient plus nombreuses à être infectées par le VIH que celles qui employaient toujours le condom lors des fellations26.
Sur les huit hommes homosexuels dans le projet Options qui peuvent avoir contracté une infection à VIH par des relations orales passives, trois ont fait état de problèmes buccaux, dont un saignement occasionnel des gencives7.
Relations orales et counselling sur les précautions à prendre : opinions qui ont cours et recommandations
Selon la Société canadienne du sida (SCS), la fellation active entre hommes ou entre femmes et hommes comporte un risque négligeable de transmission du VIH, qu'on utilise ou non le condom. La fellation passive entre hommes ou entre hommes et femmes présente un risque négligeable si un condom est utilisé ou un faible risque en l'absence de condom (qu'il y ait ou non éjaculation dans la bouche). La SCS émet actuellement la mise en garde suivante : le risque de transmission lors d'une fellation passive augmente s'il y a des lésions ou des plaies dans la bouche27.
Pour ce qui est du cunnilingus actif entre hommes et femmes ou entre deux femmes, la SCS considère que cette pratique comporte un risque négligeable de transmission du VIH si une méthode de barrière est utilisée et un faible risque si aucune barrière n'est employée (peu importe la période dans le cycle menstruel). Le cunnilingus passif entre hommes et femmes ou entre deux femmes présente un risque négligeable de transmission du VIH27.
L'anilingus actif et passif, avec ou sans barrière, entre partenaires du même sexe ou du sexe opposé, comporte, selon la SCS, un risque négligeable de transmission du VIH27.
La SCS souligne que le risque de transmission du VIH (ou d'autres MTS) lors de tous ces types de relations orales peut être réduit efficacement si l'on utilise, comme il convient, une barrière en latex (condom ou digue dentaire) et recommande donc d'éviter les contacts oro-génitaux ou oro-anaux non protégés27.
Conclusions
Le risque de transmission du VIH lors des relations orales est difficile à évaluer parce que les personnes qui présentent une séroconversion peuvent ne pas déclarer toutes leurs autres pratiques sexuelles à risque élevé. Un examen de la littérature a montré que l'exposition au VIH lors des relations non protégées est un facteur de risque indépendant d'acquisition du VIH dans seulement trois (12,5 %) des 24 études épidémiologiques visant à examiner le risque d'infection à VIH associé à différentes expositions sexuelles28. Il ressort donc que le rôle des relations orales dans la transmission du VIH résulte de l'interaction complexe de plusieurs variables : la fréquence relative des relations orales (entre autres activités), l'infectivité des sécrétions orales et sa modification par les pathologies bucco-dentaires et la résistance à l'infection associée aux substances inhibitrices dans la salive28. L'incidence et la prévalence du VIH dans la collectivité, le rôle du traitement antirétroviral et l'importance des précautions prises par les personnes exercent également une influence28.
Bien que les relations orales comportent un plus faible risque que les relations anales ou vaginales non protégées, des expositions répétées peuvent accroître le risque. Dans le contexte des pratiques sexuelles à risques réduits, il faut considérer les relations orales, en particulier la fellation passive non protégée avec éjaculation, comme un comportement présentant un risque potentiel de transmission du VIH

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